Menopausa: attenzione al colesterolo

Grazie ad alcuni ormoni le donne sono meno colpite dalle malattie cardiovascolari rispetto agli uomini, ma dopo i 50 anni questa protezione viene in parte a mancare. Quali sono i principali cambiamenti osservati? Scoprilo con l’aiuto di Doctissimo.

• Un aumento evidente del tasso di colesterolo verso i 50 anni
• Trattamento ormonale: gli effetti ipotizzati…
• … e quelli dimostrati.

Fino alla menopausa le donne presentano un profilo lipidico molto più positivo rispetto agli uomini, caratterizzato dagli aspetti seguenti:

• Un tasso di colesterolo più basso;
• Una concentrazione meno elevata ditrigliceridi;
• Un livello più elevato di en colesterolo HDL, il colesterolo "buono".

Questo fenomeno spiega in parte perché la frequenza delle malattie cardiovascolari è molto ridotta nelle donne con età inferiore ai 50 anni ed è in ogni caso inferiore a quella riscontrata negli uomini.  

Un aumento evidente del tasso di colesterolo verso i 50 anni

In menopausa, tuttavia, le cose cambiano, a causa della brusca diminuzione di estrogeni da parte delle ovaie, e il cambiamento purtroppo non è in senso positivo…

Secondo il Dottor Richard¹, infatti, in questo periodo della vita il tasso di colesterolo totale aumenta del 6-9%, mentre quello del colesterolo LDL, il colesterolo "cattivo", aumenta del 10-16% e la concentrazione di trigliceridi sale in media dell’11%: il livello medio di colesterolo, che prima dei 50 anni era inferiore a quello riscontrato negli uomini, dopo i 55 anni risulta supera quindi quello della popolazione maschile. Per contro, il tasso di colesterolo HDL si riduce del 10% circa durante gli anni che precedono la menopausa.

Tutte queste alterazioni lipidiche concorrono ad aumentare il rischio di aterosclerosi (ostruzione delle arterie da parte di placche contenenti colesterolo, lipidi e scorie), contribuendo quindi a favorire l’insorgenza di malattie cardiovascolari, che verso gli 80 anni risultano altrettanto frequenti nelle donne quanto negli uomini. Verso i 50 anni intervengono tuttavia altri fattori di rischio, in particolare i seguenti:  

• L’aumento di peso;
• Il cambiamento nella distribuzione del grasso nel corpo;
• L’ aumento della pressione arteriosa;
• La tendenza a presentare un eccesso di glucosio nel sangue.  

Trattamento ormonale: gli effetti ipotizzati…

Gli estrogeni apportati dal trattamento ormonale sostitutivo consentono, se somministrati per via orale, di migliorare il profilo lipidico aumentando il livello di colesterolo HDL e riducendo quello del colesterolo LDL. Queste due azioni diminuiscono il rischio potenziale di aterosclerosi. Tuttavia gli eventuali effetti protettivi degli estrogeni nei confronti delle patologie cardiovascolari sembrano coinvolgere altri fenomeni oltre ai mutamenti dell’assetto lipidico, in particolare un’azione rilassante a livello della parete delle arterie. 

L’azione degli estrogeni apportati dal trattamento ormonale sostitutivo resta tuttavia complessa, poiché si accompagna anche a un aumento dei trigliceridi, fattore di rischio a livello cardiovascolare.

Alcuni progestinici combinati agli estrogeni possono inoltre controbilanciare gli effetti benefici di questi ultimi sul colesterolo; va infine ricordato che gli effetti degli estrogeni somministrati per via percutanea o transdermica (cerotto, crema…) sono verosimilmente di ampiezza più limitata rispetto agli estrogeni somministrati per via orale.

… e quelli dimostrati.

Da alcune ricerche, come lo studio di Framingham (un’ampia indagine epidemiologica), sarebbe emerso un effetto protettivo da parte della terapia ormonale sostitutiva. Altri lavori, come lo studio HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) avrebbero invece dimostrato che il trattamento non presenta alcuna azione benefica. Di fronte a questi risultati contraddittori è stato lo studio Women Health's Initiative² a dare una risposta definitiva.

Benché ne fosse prevista la pubblicazione nel 2004, i risultati di questa ampia indagine sono stati resi noti già nel 2003 per non nuocere alle 40.000 donne arruolate nello studio: su 10.000 donne trattate per 5 anni, si sono verificati infatti 7 casi in più di attacchi cardiaci di origine coronarica, 8 attacchi ischemici, 18 eventi tromboembolitici e 8 casi di carcinoma mammario rispetto alle donne non trattate. Benché non siano automaticamente applicabili alla situazione di altri Paesi, caratterizzata ad esempio dalla somministrazione di dosaggi differenti, queste conclusioni hanno suscitato molto scalpore. Alcuni mesi dopo è stato confermato l’aumento dei casi di cancro al seno (20.000 in 10 anni) in Gran Bretagna in seguito a terapia ormonale 3. L’EMA (European Medicines Agency), revisionando i risultati della ricerca in merito a benefici e rischi, ha rilevato che: il rapporto rischio/beneficio della TOS è favorevole per il trattamento della sindrome climaterica, quando i sintomi inficiano la qualità della vita, ma deve essere utilizzata la minor dose efficace per il più breve periodo di trattamento possibile; il rapporto rischio/beneficio della TOS come terapia di prima scelta per la prevenzione dell'osteoporosi non è favorevole; in donne sane, che non presentano sintomi della menopausa, il rapporto rischio/beneficio della TOS non è generalmente favorevole. In Francia è quindi raccomandata una prescrizione personalizzata, mentre in Italia il Ministero della Salute sottolinea che il trattamento va riconsiderato almeno annualmente alla luce delle nuove conoscenze e dei cambiamenti nei fattori di rischio della paziente⁴.

In base alle più recenti raccomandazioni il rapporto rischio/beneficio della TOS risulta quindi favorevole per il trattamento dei disturbi climaterici, in particolare quelli più invalidanti come le vampate di calore. È comunque indispensabile informare le pazienti in maniera chiara ed esauriente sui rischi e prevedere una prescrizione alla dose minima efficace, in modo che il trattamento duri il meno possibile.

È inoltre necessario valutare regolarmente l’andamento della terapia, almeno una volta all’anno, ed evitare di prescrivere questo genere di trattamento come prima opzione terapeutica per altri disturbi: la prevenzione del rischio cardiovascolare non rappresenta quindi un’indicazione per il trattamento ormonale⁵.

Dottor Corinne Tutin, David Bême

1 - J.-L. Richard: "Aide médicale dans la démarche décisionnelle. Ménopause et traitement hormonal substitutif (THS)" (Assistenza medica nel percorso decisione: menopausa e terapia ormonale sostitutiva (TOS), marzo 2000
2 -JAMA 2002; 288: 321-333
3 - Lancet 2003;362:419-27
4 - Comunicato dell'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) dell’ 8 agosto 2003; http://www.agenziafarmaco.gov.it/wscs_render_attachment_by_id/111.38474.1150364008696a03a.pdf?id=111.38479.1150364009270;
5 - NEJM 2003; 349:523-534